Przełom technologiczny zmienia przebieg leczenia niewydolności serca - ale wciąż istnieją wątpliwości co do tego, ile osób skorzysta w najbliższej przyszłości.

R. Morgan Griffin

Wszczepiane urządzenia były stosowane od dziesięcioleci w leczeniu chorób serca. Pierwszy stymulator został wszczepiony ponad 40 lat temu, a wszczepialne defibrylatory zostały po raz pierwszy zastosowane na początku lat osiemdziesiątych. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat zaobserwowano gwałtowny wzrost zarówno w zakresie testowanych urządzeń do leczenia niewydolności serca, jak i optymizmu ekspertów co do ich przydatności.

"Wiele z postępów, jakie poczyniliśmy w leczeniu niewydolności serca w ciągu ostatnich kilku lat, dotyczyło urządzeń" - mówi Marvin A. Konstam, MD, szef kardiologii i dyrektor ds. Rozwoju układu sercowo-naczyniowego w Tufts-New England Medical Center . "To ekscytujący czas."

Dr Eric Rose, zgadza się z tym. "W ciągu ostatnich pięciu lat sytuacja dramatycznie się różni" - mówi Rose, kierownik katedry chirurgii w Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Na przykład marzenie o korzystaniu z maszyn dla długoterminowych pacjentów z ostateczną niewydolnością serca stało się rzeczywistością".

Ale Rose, która prowadziła badania jednego z takich implantów stosowanych w leczeniu niewydolności serca - urządzenie wspomagające lewą komorę - jest entuzjastycznie nastawiona do umiarkowanego poziomu. "To rzeczywistość, ale powinienem powiedzieć, że jest to rzeczywistość z miernymi wynikami w tym momencie", mówi. "To wciąż jest poprawa w stosunku do Boga - okropne, takie było wcześniejsze prognozy".

Postępy w urządzeniach są imponujące, jednak wszyscy eksperci zgadzają się, że jesteśmy dopiero na wczesnym etapie ich rozwoju. Pokaże się, jak szeroko i jak szybko te implanty ratujące życie staną się dostępne w rutynowym leczeniu niewydolności serca.

Biorąc pod uwagę, że niewydolność serca nie jest sama w sobie specyficzną chorobą, ale raczej stanem, który wynika z innych chorób, opracowano różne podejścia do leczenia tego schorzenia. Niektóre pochodzą od znanego rozrusznika serca, inne z urządzeń zaprojektowanych jako zastawka przed przeszczepem serca.

Wszczepialne defibrylatory kardiowertera (ICD)

ICD stosuje się w leczeniu niewydolności serca, gdy dana osoba jest uważana za osobę z wysokim ryzykiem zgonu z powodu nieprawidłowego rytmu serca - zwanego nagłą śmiercią sercową. Jest to małe urządzenie, które jest wszczepiane w klatkę piersiową i nieprzerwanie monitoruje rytm serca. Jeśli ICD wyczuje niebezpieczny nienormalny rytm serca, dostarcza wewnętrznego wstrząsu elektrycznego do serca - równoważnego zszokowaniu wiosłami na zewnątrz ciała - które, mam nadzieję, przywróci normalny rytm serca.

Nieprzerwany

Biorąc pod uwagę, że nagła śmierć sercowa spowodowana zgonem, nieprawidłowe rytmy serca powoduje około 50% wszystkich zgonów związanych z sercem, ICD mają ogromny potencjał. Jedno z ostatnich badań wykazało, że ICD zmniejszają nagłą śmierć sercową u osób zagrożonych tą chorobą - na przykład u osób po zawale serca lub niewydolnością serca - o ponad 50%.

Oczywiście istnieje potencjalna wada polegająca na posiadaniu ICD w leczeniu niewydolności serca: jeśli doświadczenie wstrząsu z powodu skrzyni w klatce piersiowej nie brzmi przyjemnie, masz rację. Podczas gdy niektórzy zgłaszają niewielki dyskomfort, inni uważają go za niezwykle bolesny i wywołujący niepokój. Jest to szczególnie kłopotliwe u osób, które często mają epizody tego potencjalnie śmiertelnego nieprawidłowego rytmu serca.

"Istnieją badania pokazujące, że po dwóch wstrząsach niepokój ludzi wzrósł niebotycznie" - mówi Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor w szkole pielęgniarskiej Uniwersytetu Indiana i specjalista w leczeniu tego schorzenia. "Ale inne rzeczy, które się zdarzają, to to, że niektórzy pacjenci, którzy są w szoku, są wdzięczni, ponieważ wiedzą, że urządzenie działa i wiedzą, że to uratowało ich życie."

ICD można implantować samodzielnie, ale są one również łączone z innymi urządzeniami, takimi jak terapia z resynchronizacją serca, w leczeniu niewydolności serca.

Terapia resynchronizacji serca (CRT)

Terapia resynchronizująca serca jest nowym i obiecującym sposobem leczenia. "Terapia resynchronizująca to największa historia w terapii urządzeń niewydolności serca" - mówi Konstam, który jest także prezesem Heart Failure Society of America.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca sygnały elektryczne koordynujące pompowanie różnych komór serca stają się błędne, co powoduje, że serce nie jest w stanie skutecznie pompować krwi. Ponadto osłabione serce traci energię, walcząc przeciwko sobie.

Urządzenia CRT dostarczają impulsy elektryczne zarówno do prawej, jak i lewej komory serca - dwie duże, główne komory pompowania serca - przywracają koordynację pomiędzy dwoma bokami serca i poprawiają jego funkcjonowanie.

Dr Michael R. Bristow z University of Colorado Health Sciences Center w Denver był zaangażowany w jedno z największych badań nad CRT, jakie kiedykolwiek przeprowadzono. Wyniki opublikowano w wydaniu z maja 2004 roku The New England Journal of Medicine. Uczestnicy, którzy cierpieli na zaawansowaną niewydolność serca, zostali podzieleni na trzy grupy: pierwsza grupa otrzymała najlepsze leczenie farmakologiczne - beta-bloker, inhibitor ACE i lek moczopędny - podczas gdy druga i trzecia grupa otrzymywały leczenie farmakologiczne plus albo urządzenie CRT, albo urządzenie CRT z defibrylatorem (oba urządzenia łączą się teraz w jednym urządzeniu). Naukowcy odkryli, że w porównaniu z samym agresywnym leczeniem, dodanie CRT do leczenia zmniejszyło ryzyko śmierci o 24%. Połączenie CRT z defibrylatorem (dwa urządzenia łączą się teraz w jedno urządzenie) zmniejszyło liczbę zgonów o 36%.

"CRT sprawia, że ​​czujesz się lepiej, trzyma cię poza szpitalem i zapewnia lepszą jakość życia" - mówi Bristow.

Nieprzerwany

Urządzenia lewokomorowe wspomagające (LVAD)

W przeszłości osoby ze schyłkową niewydolnością serca musiały liczyć na nadzieję na przeszczep. Lewostronne urządzenia wspomagające (LVAD) zostały pierwotnie zaprojektowane jako terapia "mostkowa", aby pomóc osobom z słabą lewą komorą - główną komorą pompowania serca pompującego - przetrwać, gdy czekają na przeszczep serca.

LVAD są wszczepionymi, podobnymi do pompy urządzeniami, które wspomagają osłabione serce w krążącej krwi. Podczas gdy LVAD były początkowo dołączane do dużych paneli kontrolnych w szpitalach, nowsze urządzenia są mniejsze i zawarte, co pozwala pacjentom opuścić szpital i wrócić do domu z małym urządzeniem zewnętrznym i zestawem baterii. LVAD są zwykle stosowane u osób, które nie kwalifikują się do przeszczepu serca, zazwyczaj ze względu na wiek.

Podczas gdy przeszczepy są wysoce skutecznym leczeniem niewydolności serca, szanse na uzyskanie są ograniczone przez dostępność dawców. Tylko około 2500 osób w Stanach Zjednoczonych każdego roku otrzymuje przeszczep serca, a wiele innych pozostaje na liście oczekujących; niewydolność serca powoduje 50 000 zgonów rocznie i przyczynia się do kolejnych 250 000 zgonów. Mechaniczne urządzenie, takie jak LVAD, które nie polega na dawcach, może znacznie zmienić leczenie niewydolności serca.

Eric A. Rose, lekarz medycyny, przewodniczący wydziału chirurgii Columbia University College of Physicians and Surgeons i chirurg główny w Columbia Presbyterian Medical Center, przetestował skuteczność LVAD u osób ze schyłkową niewydolnością serca - 68 wszczepiono LVAD, a 61 otrzymało standardową opiekę medyczną. Po dwóch latach okazało się, że LVAD są uderzająco skuteczne, zmniejszając liczbę zgonów o 47%.

Potencjalnie jednym z najbardziej obiecujących aspektów LVAD jest fakt, że mogą one rzeczywiście odpocząć sercu, pozwalając mu na powrót do zdrowia; w takich przypadkach urządzenie można wyjąć.

"Pod wieloma względami nie jest to niespodzianką" - mówi John Watson, który był oficerem projektu w badaniu LVAD. "Jednym z oryginalnych sposobów leczenia niewydolności serca był odpoczynek w łóżku, a niektórzy ludzie wyzdrowali, to jest jak włożenie kości do odlewu, dając czas na wyleczenie."

Jednak Rose jest ostrożna. "Myślę, że efekt został przeceniony", mówi. "Widziałem ludzi, którzy mogą mieć swoje LVAD usunięte pomyślnie, ale widziałem innych, którzy mieli swoje serca ponownie później. Myślę, że sukces jest wyjątkiem, a nie regułą, a wszystko zależy od mechanizmu serca awaria na pierwszym miejscu. "

Rose wierzy, że technologia LVAD w leczeniu niewydolności serca poprawi się i stanie się szerzej stosowana w czasie.

"Myślę, że użycie LVAD będzie analogiczne do dializy nerek" - mówi Rose. "Kiedy po raz pierwszy wprowadzono dializę w latach 60. XX w., Postrzegano ją jedynie jako pomost do transplantacji nerki, ale wraz z rozwojem technologii osiągnęła ona poziom, w którym ludzie mogą żyć przez dziesięciolecia".

Nieprzerwany

Implanty dla wszystkich?

Według wielu, największą przeszkodą w powszechnym stosowaniu urządzeń w leczeniu niewydolności serca są jego koszty. Leczenie farmakologiczne jest zdecydowanie tańsze i na krótką metę większość osób z niewydolnością serca prawdopodobnie będzie leczona lekami, a nie urządzeniami. Jednak, według ekspertów, koszty urządzeń prawdopodobnie spadną.

"Jeśli masz coś tak skutecznego na tak dużym rynku, na którym działa więcej niż jedna firma produkująca urządzenia", mówi Bristow, "koszty spadną".

Wielu ekspertów zauważa, że ​​medycznym przełomom zawsze towarzyszą obawy o koszty. "Ludzie mówili to samo o koronarografii, rozrusznikach serca i defibrylatorach" - mówi Watson, dyrektor programu klinicznego i medycyny molekularnej w Narodowym Oddziale Chorób Serca i Naczyń Narodowego Serca, Płuc i Krwi. "Dzięki analizie opłacalności, rozruszniki serca i wszczepialne defibrylatory pokazują, że oszczędzają pieniądze na dłuższą metę".

Jako społeczeństwo możemy mieć również mgliste pojęcie, jeśli chodzi o ocenę kosztów leczenia. "Mamy niewłaściwy sposób patrzenia na metki cenowe tych urządzeń" - mówi Jay N. Cohn, lekarz medycyny z oddziału kardiologicznego na wydziale medycyny w University of Minnesota Medical School. "Tak, LVAD może kosztować dużo, ale uratowanie jednego życia za pomocą poduszki powietrznej kosztuje 25 milionów dolarów. To są pieniądze z podatków, które wszyscy płacimy, aby umieścić poduszki powietrzne w każdym nowym samochodzie i nikt nie podnosi na to wzroku."

Rose zgadza się i twierdzi, że wysokie koszty zależą od porównań, których używamy. "Jeśli porównasz wszczepienie LVAD z podawaniem szczepionki przeciwko odrze, LVAD będzie o wiele mniej opłacalny" - mówi. "Ale są inne procedury, które zostały zaakceptowane, takie jak radiochirurgia guzów mózgu, które są jeszcze droższe."

Mimo to, koszty są obecnie poważną przeszkodą, a wiele zależy od tego, jakiego rodzaju firmy ubezpieczeniowe oferują. Wraz z rozwojem coraz większej liczby urządzeń, eksperci pracują nad tym, aby opracować lepsze sposoby określania, kto skorzysta z nich najbardziej.

Nieprzerwany

Przyszłość leczenia urządzeniem

Bristow mówi, że CRT to tylko pierwsza fala nowych urządzeń zaprojektowanych do różnych aspektów leczenia niewydolności serca.

"Pracują nad wszystkim, co możesz sobie wyobrazić", mówi. Wymienia urządzenia, które fizycznie powstrzymają serce przed powiększeniem - proces, który prowadzi do pogorszenia niewydolności serca - i inne, które poprawią wyciekjące zastawki serca.

Urządzenia takie jak LVAD mogą dać wgląd w leczenie niewydolności serca w schyłkowym stadium choroby w przyszłości. Podczas gdy historie o w pełni sztucznych sercach mają tendencję do łapania nagłówków, takie urządzenia mają w tym momencie ograniczone zastosowanie. "Problem z całkowitym sztucznym sercem polega na tym, że tak eleganccy jak oni stali się absolutnie bezbłędni" - mówi Rose.

LVAD, które wykorzystują technologię jako uzupełnienie naturalnej funkcji serca, mogą być bardziej realistycznym podejściem w najbliższej przyszłości. "To najlepszy sposób na poprawę jakości życia tych ludzi", mówi Watson. "Chociaż dużo o tym rozmawiamy, nasze szanse na stworzenie bionicznej osoby są wciąż dość odległe."

Chociaż urządzenia są czasami porównywane niekorzystnie z narkotykami ze względu na ich koszty, wielu ekspertów uważa to za wprowadzające w błąd porównanie. Zamiast tego opracowane zostaną urządzenia i leki do wspólnej pracy w leczeniu niewydolności serca. Na przykład, Bristow zaangażował się w CRT nie ze względu na nieodłączne zainteresowanie urządzeniami mechanicznymi, ale dlatego, że uważał, że CRT może potencjalnie poprawić leczenie niewydolności serca za pomocą leków zwanych beta-blokerami.

Watson zgadza się i wierzy, że leczenie niewydolności serca z użyciem zarówno leków, jak i urządzeń będzie ważne. "Do tej pory jednak nie uważam, że było wystarczająco dużo wspólnych wysiłków, aby zbadać połączenie leków z urządzeniami" - mówi. "Większość prób ma tendencję do patrzenia na jedno lub drugie".

Urządzenia mogą okazać się przydatnymi narzędziami do wdrażania obiecujących nowych metod leczenia niewydolności serca, takich jak implantacja komórek lub terapia genowa. "To, co teraz robimy, nazywa się pasywnym pomostem do odzyskiwania, w którym umieszczamy LVAD i mamy nadzieję, że cokolwiek jest nie tak z sercem, naturalnie działa samo przez się" - mówi Rose. "Myślę, że to, co zobaczymy w przyszłości, będzie aktywnym pomostem do powrotu do zdrowia, gdzie oprócz umieszczenia urządzenia będziemy podawać komórki, geny lub nowe, a nawet stare leki, aby pomóc w naprawie serca. działa, urządzenie można usunąć. "

Nieprzerwany

Przy stosowaniu terapii urządzeń dwie rzeczy są pewne: następna dekada przyniesie masę nowych urządzeń do leczenia niewydolności serca i będą one znacznie mniejsze i bardziej wyrafinowane niż te obecnie dostępne.

"Myślę, że naprawdę weszliśmy w erę urządzeń z niewydolnością serca" - mówi Bristow. "Myślę, że w ciągu najbliższych pięciu do dziesięciu lat nastąpi szybki postęp na wielu frontach."

Pierwotnie opublikowany w kwietniu 2003 r.

Medycznie zaktualizowany 30 września 2004.

ŹRÓDŁA: Bristow, M. The New England Journal of Medicine, 20 maja 2004 r .; vol 350: str. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor w School of Nursing, Indiana University, Indianapolis; afiliowany naukowiec, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Kolorado; współprzewodniczący badania COMPANION. Jay N. Cohn, MD, profesor, oddział sercowo-naczyniowy na wydziale medycyny, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; były prezes Stowarzyszenia Porażek Serca w Ameryce. Marvin A. Konstam, MD, szef kardiologii, New England Medical Center; Dyrektor ds. Rozwoju Kardiologicznego, Centrum Medyczne Tufts-New England; Prezydent Stowarzyszenia Porażek Serca w Ameryce.Bertram Pitt, MD, profesor chorób wewnętrznych, University of Michigan; Główny wykonawca badań EPHESUS i RALES. Eric A. Rose, MD, Przewodniczący Katedry Chirurgii, Kolegium Lekarzy i Chirurgów Uniwersytetu Columbia; Chirurg Główny, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; główny badacz do badania REMATCH. John Watson, MD, dyrektor Programu Medycyny Klinicznej i Molekularnej w Narodowym Zakładzie Chorób Serca i Naczyń Narodowego Serca, Płuc i Krwi; kierownik projektu w ramach badania REMATCH.